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1 ›› MIS DATOS PERSONALES
Nombre*
Apellidos*
E-mail*
Teléfono Móvil*
C. Postal*
Población*
Nacionalidad*
Fecha de nacimiento*
Estado civil*
Profesión*
Nivel de Estudios*
Edad*
Sexo*
¿Desea tener hijos?*
Sí
No
¿Es fumador?*
Sí
No
¿Carnet de conducir?*
Sí
No
¿Qué aficiones tiene?*
Problemas de salud*
Solo si tiene hijos indique:
• ¿Conviven con usted?
Sí
No
• Edades y Sexo
2 ›› DATOS PREFERENTES DE LA PERSONA QUE BUSCO
Rango de edad*
Estado civil*
Sexo*
¿Le importaría que tuviese hijos?*
Nivel cultural*
¿Es fundamental que viva en su ciudad?*
Sí
No
¿Qué no le gustaría que tuviera (fuera) su pareja?
(¿Descartaría alguna característica en la pareja que le presentemos? Ej. edad en concreto, profesión, rasgo de personalidad...)?*
¿Qué característica (física o psicológica) considera fundamental en su futura pareja?*
¿Le importaría que su pareja practicase alguna religión?*
Sí
No
¿Le importaría que su pareja fuera consumidor@ de tabaco o alcohol?*
Sí
No
¿Le importaría que su pareja fuera de una cultura y/o nacionalidad distinta a la suya?*
Sí
No
¿Algo que quisiera añadir?*
3 ›› DATOS DE INTERÉS PARA AGENCIA DE PAREJAS
¿Como nos conoció?*
Internet
A través de un amigo
Prensa escrita
Redes sociales
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